ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK DENGAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN
DI SUSUN OLEH :
Endro Irwanto (150008011)
Fitri wijayanti (150008013)
Isdiwanto Hadi S (150008015)
M. Ghofur (150008019)
Prawiro Sutanto (150008028)
PROGRAM STUDI DIPLOMA 3 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM
SURABAYA
2010
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT atas segala rahmat dan karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan tugas Asuhan Keperawatan gerontik sebagai persyaratan akademis dalam rangka memenuhi tugas dari Ibu Siti Nur Cholifah selaku dosen Keperawatan gerontik dan keluarga.
Dalam penyusunan makalah ini tidak terlepas dari hambatan dan kesulitan, namun berkat kesabaran dan kekompakan kelompok, sehingga makalah ini dapat terselesaikan dengan tepat waktu. Maka dengan selesainya makalah ini, penyusun berharap makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca dan penyusun mendapat hasil sesuai harapan. Penyusun menyadari bahwasannya masih banyak kekurangan dalam penyusunan makalah ini, untuk itu penyusun mengharapakan kritik dan saran positif demi kesempurnaan makalah ini. Dan akhirnya semoga dapat bermanfaat bagi pembaca terutama bagi penyusun sendiri.
Surabaya, 22 maret 2010
Penulis
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang
Kulit adalah organ yang paling liuas pada tubuh, mewakili kira-kira 16% dari berat badan orang dewasa. Kulit merupakan organ satu-satunya yang dapat digosok, dipijat, diregangkan, dan dicium. Kulit bersifat fleksibel dan tahan terdapat perubahan-perubahan yang terjadi sepanjang kehidupan sehari-hari. Tanpa fleksibilitas ini, suatu jabatan tangan yang sederhana akan menimbulkan pengelupasan kulit akibat regangan dan tekanan. Karena kulit dapat terlihat sangat jelas, kulit tersebut bertindak sebagai suatu suatu jendela terhadap kematian seseorang. Walaupun benar bahwa tidak seorangpun meninggal karena kulit yang sudah tua atau terjadi kegagalan kulit karena suatu diagnosis, pemahaman tentang bukti-bukti perubahan fisiologis pada kulit seiring peningkatan usia memberikan banyak informasi bagi perawat tentang klien lansia.
Secara structural, kulit adalah suatu organ kompleks yang terdiri dari epidermis, dermis, dan subkutis. Hal yang dikaitkan dengan penuaan adalah khususnya perubahan yang terlihat pada kulit seperti atropi, keriput, dan kulit yang kendur. Perubahan yang terlihat sangat abervariasi, tetapi pada prinsipnya terjadi karena hubungan antara penuaan intreinstik (alami) dan penuaan ekstrinsik (lingkungan).
Secara fungsional kulit memiliki berbagai kegunaan, dan kehadirannya sangat penting untuk bertahan hidup secara keseluruhan. Karena kulit mampu untuk melakukan sensasi, kulit dapat melindungi tubuh dari cedera dan serangan tiba-tiba dari lingkungan. Kulit yang utuh lebih jauh lagi dapat melindungi individu secara imunologis dengan cara mencegah bakteri masuk kedalam tubuh. Kulit memainkan suatu peran utama dalam termoregulasi dan adaptasi terhadap lingkungan. Kulit juga bertindak sebagai organ ekskresi, sekresi, absorbsi, dan akumulasi. Akhirnya, kulit mewakili kontak pertama individu dengan orang yang lain secara social dan secara seksual. Bagaimana cara kita melihat diri sendiri cenderung untuk menentukan bagaimana perasaan kita tentang diri kita sendiri dan merupakan suatu komponen penting dari harga diri dan konsep diri.
PROSES PENUAAN NORMAL
STRATUM KORNEUM
Lapisan paling luar dari epidermis, stratum korneum terutama terdiri dari timbunan korneosit. Dengan peningkatan usia, jumlah keseluruhan sel-sel dan lapisan sel secara esensial tetap tidak berubah, tetapi kohesi sel mengalami penurunan. Waktu perbaikan lapisan sel menjadi lambat, menghasilkan waktu penyembuhan yang lebih lama. Penurunan kekohesivan sel dalam hubungannya dengan penggantian sel beresiko terhadap lansia. Pelembab pada stratum korneum berkurang, tetapi status barier air tampaknya tetap terpelihara, yang berakibat pada penampilan kulit yang kasar dan kering. Kekasaran ini menyebabkan pemantulan cahaya menjadi tidak seimbang, yang menyebabkan kulit kurang bercahaya yang sering dihubungkan dengan kemudahan dan kesehatan yang baik.
EPIDERMIS
Epidermis mengalami perubahan ketebalan sangat sedikit seiring penuaan sesorang. Namun, terdapat perlambatan dalam proses perbaikan sel, jumlah sel basal yang lebih sedikit, dan penurunan jumlah dan kedalaman rete ridge. Rete ritge dibentuk oleh penonjolan epidermal dari lapisan basal yang mengarah kebawah kedalam dermis. Pendataran dari rete ridge tersebut mengurangi area kontak antara epidermis dan dermis, menyebabkan mudah terjadi pemisahan antara lapisan-lapisan kulit ini. Akibatnya adalah proses penyembuhan kulit yang rusak ini lambat dan merupakan predisposisi infeksi bagi individu tersebut. Kulit dapat mengelupas akibat penggunaan plester atau zat lain yang dapat menimbulkan gesekan. Oleh karena itu, penting untuk menggunakan suatu perekat yang tidak lebih kuat dari taut epidermal-dermal itu sendiri untuk mencegah atau meminimalkan cedera akibat penggunaan plester.
Terjadi penurunan jumlah melanosit seiring penuaan, dan sel yang tersisa mungkin tidak dapat derfungsi secara normal. Rambut mungkin menjadi beruban, kulit mungkin mengalami pigmentasi yang tidak merata, dan perlindungan pigmen dari sinar ultraviolet (UV) mungkin menurun.
DERMIS
Pada saat individu mengalami penuaan, volume dermal mengalami penurunan, dermis menjadi tipis, dan jumlah sel biasanya menurun. Konsekuensi fisiologis dari perubahan ini termasuk penundaan atau penekanan timbulnya penyakit pada kulit, penutupan dan penyembuhan luka lambat, penurunan termoregulasi, penurunan respon inflamasi, dan penurunan absorbsi kulit terhadap zat-zat topical.
Perubahan degeneratif dalam jaringan elastis dimulai sekitar usia 30 tahun. Serabut elastis dan jaringan kolagen secara bertahap dihancurkan oleh enzim-enzim, menghasilkan perubahan dalam penglihatan karena adanya kantung dan pengeriputan pada daerah sekitar mata. Pada saat elastisitas menurun, dermis meningkatkan kekuatan peregangannya; hasilnya adalah lebih sedikit ‘’melentur’’ ketika kulit mengalami tekanan. Organisasi kolagen menjadi tidak teratur, dan turgor kulit hilang.
Vaskularitas juga menurun, dengan lebih sedikit pembuluh darah kecil yang umumnya terdapat pada dermis yang memiliki vaskuler sangat tinggi. Dermis berisi lebih sedikit fibroblast, makrofag, dan sel batang. Secara visual kulit tampak pucat dan kurang mampu untuk melakukan termoregulasi. Lansia oleh karena hal tersebut beresiko tinggi untuk mengalami hipertermia atau hipotermia.
SUBKUTIS
Secara umum, lapisan jaringan subkutan mengalami penipisan seiring dengan peningkatan usia. Hal ini turut berperan lebih lanjut terhadap kelemahan kulit dan penampilan kulit yang kendur/menggantung diatas tulang rangka. Penurunan lapisan lemak terutama dapat dilihat secara jelas pada wajah,tangan, kaki, dan betis, pembuluh darah menjadi lebih cenderung untuk mengalami trauma. Deposit lemak cenderung untuk meningkatkan pada abdomen baik pada wanita dan pria, seperti halnya bagian paha pada wanita. Distribusi kembali dan penurunan lemak tubuh lebih lanjut menimbulkan gangguan fungsi perlindungan dari kulit tersebut.
1.2 Tujuan
• Menggambarkan perubahan fisiologis pada kulit yang mengalami penuaan.
• Mengenali dampak dari penuaan dini karena sinar matahari pada kulit.
• Menggambarkan lesi pada kulit sebagai akibat terpajan penyinaran.
• Menyebutkan dua jenis resiko dari trauma terhadap kulit.
• Menggambarkan dua alasan terjadinya penyembuhan luka yang tertunta pada
lansia.
• Menggambarkan proses pengkajian kulit dan mendemonstrasikan dokumentasi
yang sesuai.
• Mengembangkan suatu rencana perawatan untuk mempertahankan integritas kulit
.
1.3 Manfaat
Manfaat dari setiap makalah apapun dan dengan tema apapun selalu memiliki kesamaan dalam manfaatnya yakni menambah wawasan bagi penulis sendiri karena dalam penulisannya, penulis di tuntut untuk mengambil beberapa referensi sebagai bahan penulisannya dan juga bagi para pembaca. Selain itu, dapat menjadi salah satu acuan untuk menerapkan ilmu saat proses keperawatan
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi Dekubitus
Dekubitus adalah kerusakan/kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secara terus menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat. Dekubitus atau luka tekan adalah kerusakan jaringan yang terlokalisir yang disebabkan karena adanya kompresi jaringan yang lunak diatas tulang yang menonjol (bony prominence) dan adanya tekanan dari luar dalam jangka waktu yang lama. Kompresi jaringan akan menyebabkan gangguan pada suplai darah pada daerah yang tertekan. Apabila ini berlangsung lama, hal ini dapat menyebabkan insufisiensi aliran darah, anoksia atau iskemi jaringan dan akhirnya dapat mengakibatkan kematian sel
Informasi:
Luka tekan (pressure ulcer) atau dekubitus merupakan masalah serius yang sering tejadi pada pasien yang mengalami gangguan mobilitas, seperti pasien stroke, injuri tulang belakang atau penyakit degeneratif. Istilah dekubitus sebenarnya kurang tepat dipakai untuk menggambarkan luka tekan karena asal kata dekubitus adalah decumbere yang artinya berbaring. Ini diartikan bahwa luka tekan hanya berkembang pada pasien yang dalam keadaan berbaring. Padahal sebenarnya luka tekan tidak hanya berkembang pada pasien yang berbaring, tapi juga dapat terjadi pada pasien yang menggunakan kursi roda atau prostesi. Oleh karena itu istilah dekubitus sekarang ini jarang digunakan di literatur literatur untuk menggambarkan istilah luka tekan.
Etiologi
Faktor intrinsik: penuaan (regenerasi sel lemah), Sejumlah penyakit yang menimbulkan seperti DM, Status gizi, underweight atau kebalikannya overweight, Anemia, Hipoalbuminemia, Penyakit-penyakit neurologik dan penyakit-penyakit yang merusak pembuluh darah, Keadaan hidrasi/cairan tubuh.
Faktor Ekstrinsik:Kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau peralatan medik yang menyebabkan penderita terfiksasi pada suatu sikap tertentu, Duduk yang buruk, Posisi yang tidak tepat, Perubahan posisi yang kurang.
Patofisiologi
Immobile atau terpancang pada tempat tidurnya secara pasif dan berbaring (lebih dari 2 jam),tekanan daerah sakrum akan mencapai 60-70 mmHg dan daerah tumit mencapai 30-45 mmHg (normal: tekanan daerah pada kapiler berkisar antara 16 mmHg-33 mmHg),iskemik,nekrosis jaringan kulit
selain faktor tegangan, ada faktor lain yaitu: Faktor teregangnya kulit misalnya gerakan meluncur ke bawah pada penderita dengan posisi dengan setengah berbaring
Faktor terlipatnya kulit akibat gesekan badan yang sangat kurus dengan alas tempat tidur, sehingga seakan-akan kulit “tertinggal” dari area tubuh lainnya.
Tanda dan Gejala, stadium dan komplikasi
1. Stadium Satu
a. Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila dibandingkan dengan kulit yang normal, maka akan tampak salah satu tanda sebagai berikut: perubahan temperatur kulit (lebih dingin atau lebih hangat)
b. perubahan konsistensi jaringan (lebih keras atau lunak)
c. perubahan sensasi (gatal atau nyeri)
d. Pada orang yang berkulit putih, luka mungkin kelihatan sebagai kemerahan yang menetap. Sedangkan pada yang berkulit gelap, luka akan kelihatan sebagai warna merah yang menetap, biru atau ungu.
2. Stadium Dua
Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau keduanya. Cirinya adalah lukanya superficial, abrasi, melempuh, atau membentuk lubang yang dangkal.
3. Stadium Tiga
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis dari jaringn subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada fascia. Luka terlihat seperti lubang yang dalam
4. Stadium Empat
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas, nekrosis jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau tendon. Adanya lubang yang dalam serta saluran sinus juga termasuk dalam stadium IV dari luka tekan.
Faktor resiko
1. Mobilitas dan aktivitas
2. Penurunan sensori persepsi
3. Kelembapan
4. Tenaga yang merobek (shear)
5. Pergesekan ( friction)
6. Nutrisi
7. Usia
8. Tekanan arteriolar yang rendah
9. Stress emosional
10. Merokok
11. Temperatur kulit
Klasifikasi dan stadium ulkus dekubitus
Berdasarkan waktu yang diperlukan untuk penyembuhan dari suatu ulkus dekubitus dan perbedaan temperatur dari ulkus dengan kulit sekitarnya, dekubitus dapat dibagi menjadi tiga:
1. Tipe normal
Mempunyai beda temperatur sampai dibawah lebih kurang 2,5oC dibandingkan kulit sekitarnya dan akan sembuh dalam perawatan sekitar 6 minggu. Ulkus ini terjadi karena iskemia jaringan setempat akibat tekanan, tetapi aliran darah dan pembuluh-pembuluh darah sebenarnya baik.
2. Tipe arterioskelerosis
Mempunyai beda temperatur kurang dari 1oC antara daerah ulkus dengan kulit sekitarnya. Keadaan ini menunjukkan gangguan aliran darah akibat penyakit pada pembuluh darah (arterisklerotik) ikut perperan untuk terjadinya dekubitus disamping faktor tekanan. Dengan perawatan, ulkus ini diharapkan sembuh dalam 16 minggu.
3. Tipe terminal
Terjadi pada penderita yang akan meninggal dunia dan tidak akan sembuh.
Proses penyembuhan luka
Prinsip-prinsip Perawatan Luka
Ada dua prinsip utama dalam perawatan luka:
Prinsip pertama menyangkut pembersihan/pencucian luka. Luka kering (tidak mengeluarkan cairan) dibersihkan dengan teknik swabbing, yaitu ditekan dan digosok pelan-pelan menggunakan kasa steril atau kain bersih yang dibasahi dengan air steril atau NaCl 0,9 %.
Sedang luka basah dan mudah berdarah dibersihkan dengan teknik irrigasi, yaitu disemprot lembut dengan air steril (kalau tidak ada bisa diganti air matang) atau NaCl 0,9 %. Jika memungkinkan bisa direndam selama 10 menit dalam larutan kalium permanganat (PK) 1:10.000 (1 gram bubuk PK dilarutkan dalam 10 liter air), atau dikompres larutan kalium permanganat 1:10.000 atau rivanol 1:1000 menggunakan kain kasa.
Cairan antiseptik sebaiknya tidak digunakan, kecuali jika terdapat infeksi, karena dapat merusak fibriblast yang sangat penting dalam proses penyembuhan luka, menimbulkan alergi, bahkan menimbulkan luka di kulit sekitarnya. Jika dibutuhkan antiseptik, yang cukup aman adalah feracrylum 1% karena tidak menimbulkan bekas warna, bau, dan tidak menimbulkan reaksi alergi.
Lansia beresiko tinggi mengalami dekubitus karena adanya perubahan nutrisi, perubahan sensasi untuk perlindungan terhadap tekanan, adanya penyakit kronis, defisit perawatan diri, dukungan dirumah tidak adekuat, inkontensia, defisit, mobilitas, dan perubahan tingkat kesadaran . pada tahun 1992 – edisi pertama presure ulcers in adult : prediction and prevention diterbitkan olek agency for health care policy and research. Petunjuk ini sangat bermanfaat dalam menentuka suatu program yang menyeluruh untuk mengidentifikasi individu yang beresiko tinggi dan strategi awal untuk pencegahan dan pemeliharaan integritas kulit.
Dekubitus terjadi terutama diatas tonjolan tulang tetapi munkin juga terjadi padadaerah jaringan lain yang tertekan .tempat terpasangnya slang , daerah di bawah restrain dan daerah jaringan lunak yang tertekan oleh suatu traksi atau bidai adalah beberapa contoh lokasi non tulang yang merupakan predisposisi terjadinya nekrosis akibat tekanan. Setiap jaringan dapat mengalami ulserasi jika terpajan tekanan dari luar yang lebih besar dibandingkan tekanan penutupan kapiler untuk jangka panjang.
Derajat ulserasi bergantung pada beberapa faktor, baik faktor instrinsik maupun ekstrinsik. Pada saat tekanan terus berlanjut tanpa interupsi, jaringan tersebut menjadi kekurangan oksigen dan nutrisi yang penting bagi metabolismesel dan kemudian sel mengalami hipoksia dan membengkak. Jika diberi tekanan pada titik ini , jaringan akan dipenuhi darah karena pembuluh darah kapiler membesar dan daerah tersebut akan berwarna kemerahan yang dikenal secara klinis sebagai hiperemia regional.dalam keadaan ini area yang berada dibawah tekanan dapat dengan sepenuhnya kembali kekondisi semula pada saat faktor resiko telah dikenali dan dihilangkan dan tindakan pencegahan dimulai. Namun , jika masalah tidak diketahui pada titik ini, tekanan tidak akan dapat dihilangkan dan edema sel akan berkembang menjadi trombosis pembuluh darah kecil, penurunan suplai oksigen yang lebih lanjut, dan jaringan akan mulai mengalami ulserasi.
Derajat lesi dibedakan atas :
Lesi derajat 1 dilihat sebagai daerah berwarna merah, daerah yang jelas tidak memucat ketika ketika dilakuka palpasi ringan, yang mengidisikan adanya kerusakan jaringan yang lebih dalam.
Lesi derajat 2 epidermis telah mengelupas, menampakkan dermis yang memiliki vaskularisasi sangat tinggi. Bila sensasi tetap utuh , lesi derajat 2 ini sangat menyakitkan.
Lesi derajat 3 pada saat lapisan lapisan jaringan mengalami nekrosis, subkutis menjadi lebih terlibat mendorong ke arah perkembangan. Ulkus ini dapay dengan cepat mengikis bagian tepi sementara lapisan jaringan subkutan mengalami nekrosis lebih cepat dibandingkan dengan dermis yang sangat vaskuler.
Lesi derajat 4 mengakibatkan infeksi tulang lokal dan sulit, serta memakan waktu cukup lama untuk sembuh tanpa intrvensi pembedahan.
Manifestasi Klinik
PERUBAHAN PROLIFERASI DAN PERBAIKAN SEL
Ketika waktu perggantian epidermal meningkat dan sel digantikan lebih lambat, penyembuhan luka lebih panjang dan kemungkinan untik menderita trauma perkutan meningkat. Penutupan luka yang lambat dapat mendorong ke arah peningkatan resiko terjadinya infeksi sekunder karena adanya kerusakan integritas kulit.infeksi sekunder sering kali terjadinya merupakan hasil dari pertumbuhan stafilokokus atau streptokokus dari luka yang tercemar dengan flora normal kulit.
Pada saat kulit mengalami penipisan dan kehilangan elastisitasnya, kulit menjadi suatu target untuk trauma. Secara klinis, kulit mudah meregang oleh tekanan yang kecil akan tetapi, kemudian berkerut dan kendur dari pada kembali lagi keposisi semula setelah peregangan tersebut.hal ini lebih lanjut merupakan predisposisi bagi individu untuk mengalami trauma. Lansia lebih rentan terhadap ulserasi pada kulit dan struktur yang lebih dalam yang diakibatkan oleh penekanan karena penurunan massa otot dan lemak padatubuhnya, juga penuruna sensitivitas mereka terhadap tekanan dan nyeri.
Braden dan bergstrom menggambarkan suatu bagan konseptual untuk menjelaskan keterkaitan antara faktor nutrisi, kelembapan, persepsi sensori, aktivitas, mobilitas, dan gesekan gesekan pengelupasan kulit dalam perkembangan dari luka akibat tekanan. Ketika cadangan nutrisi habis, hanya sedikit nutrisi yang tersedia pada saat kondisi stress. Status cairan menurun, dan massa otot rangka menurun, jaringan kehilangan itegritas strukturalnya, dan ketika trauma terjadi. Kerusakan yang timbul lambat untuk diperbaiki. Sirkulasi pembuluh darah perifer mengalami penurunan, dan pompa pusat tidak mempunyai cadangan yang cukup untuk menangani stress dan peningkatan permintaan dari perifer. Penurunan dalam peredaran darah perifer dan hilangnya lemak subkutan mengurangi perlindungan individu dari panas dan dingin. Lansia mempunyai lebih sedikit kemampuan untuk mengisolasi panas dan berkurangnya dasar kapiler untuk memfasilitasi pendinginan melalui vasodilatasi.respon hiperemi terhadap tekanan lokal minkin lambat atau tidak ada, mengkasilka iskemia jaringan yang diperpanjang dan sebagai akibatnya timbul ulserasi. Insidensi edema dependen lebih banyak ditemukan pada lansia, menyebabkan tungkai terasa berat, sakit, dan mengalami ulserasi.
Penurunan proliferasi sel dan waktu perputaran yang lebih panjang menghasilkan suatu efek yang diperpanjang pada pengiritasikulit lokal seperti deterjen cair dan agens topikal. Terapi difokuskan pada pengidentifikasikan zat yang mengganggu, menghilangkan nya dan memulai perawatan. Namun , absorpsi agens topikal untuk perawatan adalah lambat, menyebabkan respon yang sangat lambat. Pemantauan yang berkesinambungan diperlukan untuk mengakomodasi penundaan absorpsi dan respon, juga menunda waktu pembersihannya, memberikan kombinasi untuk memperpanjang efek obat topikal tersebut. Mekanisme pemberian transdermal untuk pengobatan seperti dosis dan efek sistemikyang diharapkan dari nitrogliserin harus dipantau secara ketat.
PENURUNAN KEKUATAN IMUN
Perubahan kompetensi imun mencerminkan perubahan dalam imunitas sel, seperti penurunan fungsi dan jumlah sel T da B. Lansia menunjukkan suatu penurunan atau tidak adanya respon inflamasi.
Fenske dan lober melaporkan bahwa lokasi uji tempel kulit harus dipantau 3 minggu setelah penempelan suatu iritan yang dicurigai.kecenderungan lansia untuk menderita kanker kulit juga merupakan akibat suatu gangguan fungsi imun. Peningkatan kerentanan terhadap virus perkutan dan infeksi jamur adalah konsekuensilain dari penurunan kompetensi imun lansia. Infeksi jamur dapat menyebar dengan cepat, sering disebabkan oleh inkontensia, dan kemungkinan sulit diobati.karena penyebaran infeksi jamur kuli yang cepat, diagnosis dan perawatannya harus cepat untuk menghindari konsekuensi sistemik.
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
Asuhan Keperawatan
1.Pengkajian
a. Aktivitas/ istirahat
Tanda : penurunan kekuatan, ketahanan, keterbatasan rentang gerak. Pada area yang sakit gangguannya misalnya otot perubahan tunas.
b. Sirkulasi
Tanda : hipoksia, penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cidera, vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin, pembentukan edema jaringan.
c. Eleminasi
Tanda : keluaran urin menurun adalah tidak adanya pada fase darurat, warna mungkin hitam kemerahan , bila terjadi, mengidentifiasi kerusakan otot.
d. Makanan/cairan
Tanda : edema jaringan umum, anoreksia, mual dan muntah.
e. Neurosensori
Gejala : area kebas/kesemutan
f. Pernapasan
Gejala :menurunnya fungsi medulla spinalis, edema medulla, kerusakan neurology, paralysis abdominal dan otot pernapasan.
g. Integritas ego
Gejala : masalah keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda : ansietas, menangis, ketergantungan, mmenarik diri, marah.
h. Keamanan
Tanda : adanya fraktur akibat dilokasi (jatuh, kecelakaan, kontraksi otot tetanik, sampai dengan syok listrik).
2. Diagnosa Keperawatan
1. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan destruksi mekanis jaringan
sekunder terhadap tekanan, gesekan dan fraksi.
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan pembatasan gerak yang
diharuskan, status yang dikondisikan, kehilangan control motorik
akibatperubahan status mental.
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan pemasukkan oral.
4. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemajanan dasar
dekubitus, penekanan respons inflamasi.
5. Risiko tinggi terhadap inefektif penatalaksanaan regimen terapeutik
berhubungan dengan ketidakcukupan pengetahuan tentang etiologi, pencegahan,
tindakan dan perawatan dirumah.
3. Intervensi dan Implementasi
DX 1 :Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan destruksi mekanis
jaringan sekunder terhadap tekanan, gesekan dan fraksi.
- Terapkan prinsip pencegahan luka dekubitus.
R : prinsip pencegahan luka dekubitus, meliputi mengurangi atau merotasi tekanan
dari jaringan lunak.
- Atur posis pasien senyaman mungkin.
R : meminimalkan terjadinya jaringan yang terkena dekubitus.
- Balut luka dengan balutan yang mempertahankan kelembaban lingkungan diatas
dasar luka.
R : luka yang lembab dapat mempercepat kesembuhan.
DX 2: Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan pembatasan gerak yang
diharuskan, status yang dikondisikan, kehilangan control motorik akibat
perubahan status mental.
- Dukungan mobilisasi ketingkat yang lebih tinggi.
R : gerakan teratur menghilangkan tekanan konsisten diatas tonjolan tulang.
- Bantu/dorong perawatan diri/kebersihan, seperti mandi.
R : meningkatkan kekuatan otot dan sirkulasi, meningkatkan control pasien dalam
situasi dan peningkatan kesehatan lingkungan.
- Berikan perhatian khusus pada kulit.
R : penelitian menunjukkan bahwa kulit sangat rentan untuk mengalami kerusakan
karena konsentrasi berat badan.
DX 3: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan pemasukkan oral.
- Beri makan dalm jumlah kecil, sering dan dalam keadaan hangat.
R : membantu mencegah distensi gaster/ketidaknyamanan dan meningkatkan
pemasukkan, menambah napsu makan.
- Bantu kebersihan oral sebelum makan.
R : mulut/peralatan bersih meningkatkan napsu makan yang baik.
- Pertahankan kalori yang ketat.
R : pedoman tepat untuk pemasukkan kalori yang tepat.
DX 4: Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemajanan dasar dekubitus,
penekanan respons inflamasi.
- Gunakan tehnik yang tepat selama mengganti balutan.
R : teknik yang baik mengurangi masuknya mikroorganisme pathogen kedalam luka.- - Ukur tanda – tanda vital .
R : peningkatan suhu tubuh, takikardia menunjukkan adanya sepsis.
- Gunakan sarung tangan steril setiap mengganti balutan.
R : setiap ulkus terkontaminasi oleh mikroorganisme yang berbeda, tindakan ini dapat
mencegah infeksi.
- Cuci dasar luka dengan larutan NaCl 0,9 %.
R : Dapat membuang jaringan yang mati pada permukaan kulit dan mengurangi
mikroorganisme.
- Berikan obat antibiotic sesuai indikasi.
R : antibiotic pilihanpada ulkus dekubitus berguna melawan organisme gram negative
dan gram positif.
DX 5: Risiko tinggi terhadap inefektif penatalaksanaan regimen terapeutik
berhubungan dengan ketidakcukupan pengetahuan tentang etiologi,
pencegahan, tindakan dan perawatan dirumah.
- Anjurkan tindakan untuk mencegah luka dekubitus.
R : pencegahan luka dekubitus lebih mudah dari pengobatan.
- Anjurkan tindakan untuk mengobati luka dekubitus.
R : instruksi spesifik ini membantu pasien dan keluarga belajar untuk meningkatkan
penyembuhan dan mencegah infeksi.
KASUS
Tn. S berusia 60 tahun, selama setahun terakhir mengatakan Pernah mengalami stroke,dan disarankan istirahat total, dan saat ini sedang MRS di RS Islam, Tn S sering mengeluh nyeri dibagian punggungnya, setelah diamati oleh perawat terrnyata terdapat luka di daerah punggung Tn.S.Ny R berusia 55 tahun adalah istri Tn S dia bekerja sebagai buruh pabrik, Ny .N berusia 25 tahun adalah anak kandung dari Tn S dan NyR dia juga bekerja sebagai buruh pabrik, Tn L berusia 30 tahun adalah menantu Tn S dan Ny R dia bekerja sebagai kontraktor, dan An W berusia 16 tahun adalah anak kandung dari Tn L dan Ny N dia pelajar masih menduduki bangku SMA.
FORMAT PENGKAJIAN LANSIA
Tanggal Pengkajian : 05 April 2010
A. DATA BIOGRAFI
Tn. S L / P
: Gresik, 05 Januari 1950 Gol.Darah : O / A / B / AB
: TidakSekolah/SD/SLTP/SLTA/DI/DIII/DIV/S1/S2
: Islam/Protestan/Katolik/Hindu/Budha/Konghucu
: Kawin/Belum/Janda/Duda (cerai : Hidup/Mati)
: 165 Cm / 58 Kg
: rapi, menggunakan sarung & baju.
Ciri-ciri Tubuh : kulit keriput berwarna sawo matang
: Jl. Kebomas no 03, Gresik
………………………………Telp./ ………………………..
: Ny. N L/P
: anak kandung
: Jl. Kebomas no 03, Gresik
Telp./031 77789065
B. RIWAYAT KELUARGA
1. Susunan anggota Keluarga
2. Genogram :
3. Tipe / Bentuk Keluarga : extended family atau keluarga besar
C. RIWAYAT PEKERJAAN
Pekerjaan saat ini
Alamat pekerjaan
Berapa jarak dari rumah
Alat transportasi
Pekerjaan sebelumnya
Sumber pendapatan & Kecukupan terhadap Kebutuhan :wirausaha
: -
: - (Km)
: -
: -
:berasal dari usaha yang dijalankan
D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP (Denah)
Tipe tempat tinggal
Jumlah Kamar
Jumlah Tongkat di kamar
Kondisi tempat tinggal
Jumlah orang yang tinggal
Derajat Privasi
Tetangga terdekat
Alamat / Telepon :tipe rumah sederhana tipe 3x6
: 3
: -
:bersih
:Laki-laki 3 Orang/Perempuan 2 Orang
:terjamin
:depan rumah keluarga Tn B, dan
disebelah kanan keluarga Ny k
:Jl. Kebomas,Gresik
E. RIWAYAT REKREASI
Hobby / Minat
Keanggotaan Organisasi
Liburan Perjalanan : Sepak bola
: posyandu lansia
: -
F. SISTEM PENDUKUNG
Perawat/Bidan/Dokter/Fisioterapi
Jarak dari rumah
Rumah Sakit
Klinik
Pelayanan Kesehatan dirumah
Makanan yang dihantarkan
Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga
Lain-lain : Perawat
: 1 km
: 10 Km
: 2 Km
: -
: -
: Membersihkan luka
: -
G. DISKRIPSI KEKHUSUSAN
Kebiasaan Ritual
Yang Lainnya : pengajian
: -
H. STATUS KESEHATAN
Status kesehatan umum selama setahun yang lalu
Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu : selama setahun terakhir mengatakan
Pernah mengalami stroke,dan
disarankan istirahat total
: tidak ada keluhan
KELUHAN UTAMA : klien mengatakan nyeri daerah punggung
Provokative / palliative
Quality / Quantity
Region
Severity Scale
Timming : Kurang mobilisasi
: Timbul terus
: Punggung
: 3-5
: siang hari
Pemahaman & Penatalaksanaan Masalah Kesehatan :
Klien merasa kesakitan bila nyeri itu timbul,pasien tidak mau berobat karena takut merepotkan anak anaknya
OBAT-OBATAN :
No. Nama Obat Dosis Keterangan
1.
Salep gentamicin 2 x 1
STATUS IMMUNISASI : (Catat tanggal terbaru)
Tetanus, Difteri : -
Influensa : -
Pneumothoraks : -
Alergi : (Catatan agen dan reaksi spesifik)
Obat-obatan
Makanan
Faktor Lingkungan : -
: telur
: dingin
Penyakit yang diderita :
Hipertensi Rheumatoid Asthma Dimensia
I. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI (ADL)
Indeks Katz
Oksigenasi
Cairan & Elektrolit : A/B/C/D/E/F/G
: bernafas spontan
: klien mengkonsumsi air putih 5 gelas
Perhari dan 1 gelas teh manis
Nutrisi
Eliminasi
Aktivitas
Istirahat & Tidur
Personal Hygiene
Seksual
Rekreasi
Psikologis
• Persepsi Klien
• Konsep Diri
• Emosi
• Adaptasi
• Mekanisme Pertahanan Diri : kurang mengkonsumsi sayur dan
buah buahan
: BAK 6-7x/hr,BAB 1x/2hr
: wira usaha
: 8 jam
: kurang perawatan diri/
membersihkan diri (mandi)
: -
: -
: klien menganggap dirinya sebagai
beban keluarga
: klien lebih sering berdiam diri
: klien termasuk orang yang sabar
: klien mudah bergaul dengan
siapapun
: klien tidak pernah putus asa atas
semua kondisi yang dialaminya
Keadaan Umum
Tingkat Kesadaran
Skala Koma Glasgow
Tanda-tanda Vital
• Sistem Kardiovaskuler
• Sistem Pernafasan
• Sistem Integumen
• Sistem Perkemihan
• Sistem Muskulo Skeletal
• Sistem Endokrin
• Sistem Gastrointestinal
• Sistem Reproduksi
• Sistem Persarafan
• Sistem Penglihatan
• Sistem Pendengaran
• Sistem Pengecapan
• Sistem Penciuman
• Tactil Respon : klien tampak kurus, terdapat kerut-
kerut wajah & kulit tubuh keriput
: Composmentis, Apatis, Somnolens, Suporus, Coma
: Eye 4 Verbal 5 Psikomotor 6
: Pulse: 80 x/mnt, Temp: 37c RR: 20
x/mnt, Tensi=:130/90 mmhg
: S1 dan S2 Tunggal
: gerak dada simetris, pernafasan
spontan, suara nafas vesikuler
: warna kulit sawo matang, turgor
normal, ekstrimitas hangat &
kemerahan
: warna urin kuning jernih, frekuensi
berkemih 6 – 7 x/ hari
: kekuatan otot menurun,imobilisasi
: terjadi peningkatan kadar gula darah
: adanya peningkatan asam lambung
: warna vulva kehitaman, lembab dan
terlihat kotor
: -
: bentuk mata simetris, pupil isokor
: tidak menggunakan alat bantu
dengar
: mukosa kering
: -
: reflek gerakan melambat
K. STATUS KOGNITIF/AFEKTIF/SOSIAL
Short Porteble mental Status Questionnaire (SPMSQ) : kerusakan intelektual ringan ( kesalahan 3 – 4 )
Mini Mental State Exam (MMSE) : tidak terdapat kerusakan kognitif (nilai 22)
Inventaris Depresi Beck : depresi sedang (nilai 8)
APGAR Keluarga : tidak ada disfungsi sosial (nilai 7)
L. DATA PENUNJANG
1. Labvoratorium : -
2. radiologi : -
INDEKS KATZ
Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari
Nama Klien
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan
Alamat : Tn/Ny S
: L / P Umur : 60 Tahun
: islam
: SD/SMP/SMA/PT
: Jl. Kebomas no 03, Gresik Tanggal : 05 April 2010
TB/BB : 165 cm/ 58 Kg
Gol Darah : O
SKORE KRITERIA
A
Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
berpakaian dan mandi
B
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari
fungsi tersebut
C
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, dan
satu fungsi tambahan
D
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian dan satu fungsi tambahan
E
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, kekamar kecil dan satu fungsi tambahan
F
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, kekamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
G
Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Lain-lain Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat di klasifikasikan sebagai C, D, E atau F
SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)
Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual Lansia.
Nama Klien
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan
Alamat
Nama Pewawancara : Tn/Ny S
: L / P Umur : 60 Tahun
: islam
: SD/SMP/SMA/PT
: Jl. Kebomas no 03, Gresik
: Tanggal : 05 April 2010
TB/BB : 165 cm/ 58 Kg
Gol Darah : O
SKORE
+ - No. PERTANYAAN JAWABAN
1. Tanggal berapa hari ini ? Hari Tgl Th
2. Hari apa sekarang ini ?
3. Apa nama tempat ini ?
4. Berapa nomor telpon Anda ?
4.a. Dimana alamat Anda ?
(tanyakan bila tidak memiliki telpon)
5. Berapa umur Anda ?
6. Kapan Anda lahir ?
7. Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
8. Siapa Presiden sebelumnya ?
9. Siapa nama kecil ibu Anda ?
10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun ?
6 4 Jumlah Kesalahan Total
KETERANGAN :
1. Kesalahan 0 – 2 Fungsi intelektual utuh
2. Kesalahan 3 – 4 Kerusakan intelektual Ringan
3. Kesalahan 5 – 7 Kerusakan intelektual Sedang
4. Kesalahan 8 – 10 Kerusakan intelektual Berat
• Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan bila subyek hanya berpendidikan SD
• Bisa dimaklumi bila kurang dari 1 (satu) kesalahan bila subyek mempunyai pendidikan lebih dari SD
• Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan untuk subyek kulit hitam, dengan menggunakan kriteria pendidikan yang lama.
Dari Pfeiffer E (1975)
MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)
Menguji Aspek - Kognitif dari Fungsi Mental
NILAI PASIEN PERTANYAAN
Maksimum
ORIENTASI
5 3
(Tahun, Musim, Tgl, Hari, Bulan, apa sekarang ? dimana
5
4 kita : (Negara Bagian, Wilayah, Kota) di RS, Lantai ?)
REGISTRASI
3
3 Nama 3 Obyek (1 detik untuk mengatakan masing-masing) tanyakan klien ke 3 obyek setelah anda telah mengatakan. Beri 1 point untuk tiap jawaban yang benar, kemudian ulangi sampai ia mempelajari ke 3 nya jumlahkan percobaan & catat. Percobaan : ……………………
PERHATIAN & KALKULASI
5
4 Seri 7's ( 1 point tiap benar, berhenti setelah 5 jawaban, berganti eja kata ke belakang) ( 7 kata dipilih eja dari belakang)
MENGINGAT
3 2 Minta untuk mengulangi ke 3 obyek diatas, beri 1 point untuk tiap kebenaran.
BAHASA
9
6 Nama pensil & melihat (2 point)
Mengulang hal berikut tak ada jika ( dan atau tetapi) 1 point
30 22 Nilai Total
KETERANGAN :
Mengkaji Tingkat Kesadaran klien sepanjang Kontinum :
Composmentis, Apatis, Somnolens, Suporus, Coma.
Nilai Maksimum 30 (Nilai 21 / kurang indikasi ada kerusakan kognitif perlu penyelidikan lanjut)
INVENTARIS DEPRESI BECK
(Penilaian Tingkat Depresi Lansia dari Beck & Decle, 1972)
Nama Klien
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan
Alamat
Nama Pewawancara : Tn/Ny S
: L / P Umur : 60 Tahun
: islam
: SD/SMP/SMA/PT
: Jl. Kebomas no 03, Gresik
: Tanggal : 05 April 2010
TB/BB : 165 cm/ 58 Kg
Gol Darah : O
SKORE U R A I A N
A KESEDIHAN
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia, dimana saya tidak dapat menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih/galau
0 Saya tidak merasa sedih
B PESIMISME
3 Merasa masa depan adalah sia-sia & sesuatu tidak dapat membaik
2 Merasa tidak punya apa-apa & memandang ke masa depan
1 Merasa kecil hati tentang masa depan
0 Tidak begitu pesimis / kecil hati tentang masa depan
C RASA KEGAGALAN
3 Merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat kegagalan
1 Merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Tidak merasa gagal
D KETIDAK PUASAN
3 Tidak puas dengan segalanya
2 Tidak lagi mendapat kepuasan dari apapun
1 Tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Tidak merasa tidak puas
E RASA BERSALAH
3 Merasa seolah sangat buruk / tidak berharga
2 Merasa sangat bersalah
1 Merasa buruk/tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Tidak merasa benar-benar bersalah
F TIDAK MENYUKAI DIRI SENDIRI
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI
3 Saya akan bunuh diri jika saya punya kesempatan
2 Saya punya rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak punya pikiran tentang membahayakan diri sendiri
H MENARIK DIRI DARI SOSIAL
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain & tidak perduli pada
mereka semuanya
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain & mempunyai sedikit
perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I KERAGU-RAGUAN
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J PERUBAHAN GAMBARAN DIRI
3 Merasa bahwa saya jelek / tampak menjijikan
2 Merasa bahwa ada perubahan yang permanen dalam penampilan
1 Saya khawatir saya tampak tua / tidak menarik & ini membuat saya tidak
menarik
0 Tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya
K KESULITAN KERJA
3 Tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat berkerja ± sebaik-baiknya
L KELETIHAN
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tidak merasa lebih lelah biasanya
M ANOREKSIA
3 Saya tidak lagi punya nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya
KETERANGAN : skor 15
PENILAIAN
0 - 4 Depresi Tidak Ada / Minimal
5 - 7 Depresi Ringan
8 - 15 Depresi Sedang
16 + Depresi Berat
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining Singkat Yang dapat digunakan untuk
mengkaji Fungsi Sosial lansia
Nama Klien
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan
Alamat : Tn/Ny S
: L / P Umur : 60 Tahun
: islam
: SD/SMP/SMA/PT
: Jl. KeBOMAS NO 03, Gresik Tanggal :05 April 2010
TB/BB : 165 cm/ 58 Kg
Gol Darah : O
NO. U R A I A N
FUNGSI SKORE
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) saya untuk
membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya.
ADAPTATION
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya membicarakan sesuatu
dengan saya & mengungkap- kan masalah dengan saya
PARTNERSHIP
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima & mendukung
keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru
GROWTH
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya mengekspresikan afek &
berespons terhadap emosi-emosi saya seperti marah, sedih / mencintai.
AFFECTION
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya & saya menyediakan waktu
bersama-sama.
RESOLVE
PENILAIAN :
Pertanyaan-pertanyaan yang di Jawab :
• Selalu : Skore 2
• Kadang-kadang : Skore 1
• Hampir Tidak Pernah : Skore 0
TOTAL
9
ANALISA DATA
No. DATA SUBYEKTIF/OBYEKTIF
(Sign/Symptom) INTERPRESTASI
(Etiologi) MASALAH
(Problem)
DS: px mengatakan nyeri daerah punggung
DO: multiple lesi daerah punggung,kulit eritomatus ( kemerahan) Adanya Luka
dekobitus Imobilisasi
PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri berhubung dengan kerusakan integritas kulit (dekobitus ) ditandai
dengan
• lesi multiple
• kulit eritomotus
2. Resiko infeksi berhubung dengan proses perjalanan penyakit
DAFTAR PUSTAKA
Steanley,mickey. Patresia, G.B. 2006. Buku ajar keperawatan gerontik. Jakarta:EGC
Capernito, Linda Juall. 1999. Rencana Diagnosa dan Dokumentasi Keperawatan :
Diagnosa Keperawatan dan Masalah Kolaboratif Ed.2. Jakarta : EGC.
Doenges, Marilynn E. 2000. Rencana Keperawatan : Pedoman Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC.
Nurachman, Elly. 2001. Nutrisi Dalam Keperawatan. Jakarta : Sagung Seto
